Najednou se ohlédnu a vidím, že jsme někde jinde
09.03.2009
O novinkách v léčbě karcinomu prsu hovořila MT s prof. MUDr. Jitkou Abrahámovou, DrSc., primářkou Onkologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze.
* Možnosti primární prevence jsou u karcinomu prsu velmi omezené. Není zde tak silný vztah mezi kouřením a vznikem malignity jako u karcinomu plic nebo močového měchýře, nebyl tu prokázán vliv infekčního agens jako u karcinomu děložního čípku. Přesto i odborná diskuse o významu jednotlivých rizikových faktorů někdy byla poněkud zavádějící, příkladem mohou být široce publikované závěry Women’s Health Study. Které rizikové faktory tedy skutečně hrají roli?
Pokud jde o dispoziční faktory, patří sem samozřejmě věk a pak některé gynekologické charakteristiky - například čím dřívější menarche a pozdější menopauza, tím je riziko větší. Z faktorů, které lze ovlivnit, se často hovoří o hormonální substituci a hormonální antikoncepci. Zde určitý vztah ke zvýšenému riziku pravděpodobně je, ale záleží na tom, jak dlouho byly tyto přípravky užívány. U antikoncepce je již pět let po vysazení riziko stejné jako u žen, které ji neužívaly. Ovlivnitelné faktory se ukazují pouze na velkých souborech žen, u konkrétní pacientky nám jejich posouzení mnoho nepomůže. Kojení je považováno za ochranný faktor, a máme řadu nemocných s karcinomem prsu, které kojily léta.
* Udává se, že pět až deset procent zhoubných nádorů prsů je podmíněno geneticky, nejčastěji jde o mutaci v genech BRCA1 a BRCA2. Tyto ženy mají až 85% celoživotní riziko, že karcinomem prsu onemocní. Jak úspěšně se je v Česku daří včas dispenzarizovat?
Příliš se nám to nedaří, přitom toto genetické vyšetření je dnes již běžně dostupné. Většinou se na tuto mutaci přijde, až když se nádor objeví. Proto je tak důležité pečlivě odebírat rodinnou anamnézu. Vždy je třeba se ptát na výskyt karcinomu prsu a ovaria u přímých příbuzných jak v linii horizontální, tak vertikální a především u mladších věkových kategorií. Na tuto mutaci může upozornit i vyšší výskyt maligních onemocnění u mužských příbuzných. Především jde o kolorektální karcinom, karcinom prostaty a koneckonců i prsu.
* V zahraničí se těmto ženám často doporučuje preventivní chirurgický výkon -mastektomie a někdy i odstranění vaječníků. Je to obvyklé i u nás?
Rutinní postup to není, v ojedinělých případech to možné je. U takto vysoce rizikových žen, které již založily rodinu a další děti neplánují, jistě lze uvažovat o subkutánní mastektomii, i my takovou pacientku máme. Ani pak se ale riziko vzniku karcinomu neblíží nule, jen se výrazně sníží.
* Asi největší prostor pro skutečné snížení mortality spojené s karcinomem prsu je v sekundární prevenci. Pokud jde o úroveň organizace a sledování kvality, může být český mamární screening vzorem pro podobné preventivní programy i v mezinárodním kontextu. Zde už asi velké rezervy nezbývají. Určitě je ale možné získat pro tento program více žen. Jak je oslovit, aby skutečně do mamografických center dorazily?
Myslím, že by pomohly dvě věci - kdyby ženy mohly chodit na screening rovnou, bez doporučení lékaře a kdyby je centra mohla adresně zvát. Zdálo by se jednoduché to změnit, ale zatím narážíme na legislativu. Paradoxní je, že žádanku na mamografické vyšetření může vystavit praktický lékař, gynekolog a rovněž psychiatr, ale onkolog ne. Přitom já ve své ordinaci běžně mám ženy, které věkově do screeningového programu spadají a mají z tohoto onemocnění strach. Je velmi nepříjemné je posílat pro žádanku někam jinam a nebýt si přitom jistá, jestli si ji skutečně vyzvednou. V budoucnu by jistě bylo motivující, kdyby účast v preventivních programech byla pojišťovnou odměněna určitým bonusem.
* Velkým tématem posledních let je koncentrace péče. Komplexní onkologická centra (KOC) jistě nemohou převzít veškerou péči o pacientky s karcinomem prsu. Kdy by se tedy měla nemocná do centra dostat?
Do KOC musí jít každá žena, která je indikována k biologické léčbě. Její podávání je vázáno na status centra. Pak sem také určitě patří ty pacientky, jejichž léčba vyžaduje některé speciální techniky, především radiační.
* Daří se zajistit, aby všechny ženy s karcinomem prsu měly vyšetřeny hlavní prediktivní faktory?
Velmi se to zlepšuje, i když stále ještě máme rezervy. Každá žena by měla být vyšetřena na přítomnost estrogenových a progesteronových receptorů a také by mělo být stanoveno, zda jde o HER2 pozitivní karcinom. V takovém případě nádorové buňky vytvářejí na svém povrchu nadměrné množství receptoru pro jeden z růstových epidermálních faktorů. HER2 pozitivita je tak nezávislým negativním prognostickým faktorem. Na druhé straně určitou výhodou pro tuto skupinu pacientek je, že jim vedle standardní terapie a radioterapie můžeme nabídnout moderní biologickou léčbu. O výsledcích těchto vyšetření by měla být žena informována a měla by alespoň v hrubých rysech vědět, co pro ni konkrétně znamenají. I to je cesta k tomu, aby co nejvíce nemocných skutečně biologickou léčbu dostalo. Zatím se k ní dostává méně žen, než by podle důkladně provedených odhadů mělo.
* Pokud jde o biologickou léčbu, tak trastuzumab je v Česku u pokročilého karcinomu prsu podáván již několik let, od začátku roku 2007 je pak možné jej indikovat i pro adjuvantní léčbu. Jaké nové přípravky nyní nastupují?
Na startovní čáře pro tuto indikaci stojí nyní dvě látky, lapatinib a bevacizumab. Lapatinib, což je duální inhibitor tyrosinkinázy, je určen pro další linii léčby po selhání trastuzumabu. S bevacizumabem už máme velké zkušenosti u kolorektálního karcinomu. U karcinomu prsu by jeho místo mělo být u tzv. triple negativních pacientek, tedy u těch, které jsou HER-2 negativní a mají negativní jak estrogenové, tak progesteronové receptory. To je zatím prognosticky velmi nepříznivá skupina.
* Bez chirurgického výkonu není vyléčení karcinomu prsu možné. Jak je to s dostupností kvalitní chirurgické léčby?
Kdo léčí hodně, léčí dobře. Říkáme to stále, ale je to stále platné. Operovat pacienty s touto diagnózou by obecně měli jenom tam, kde mají takových výkonů dostatečný počet. Kde udělají deset operací ročně, nemohou získat dostatečnou zkušenost, i taková pracoviště ale stále jsou a do této operativy se pouštějí. Nejde ale jen o chirurgy, ale i o další členy týmu, především zkušené patology, kteří umějí spolehlivě vyhodnotit peroperační biopsii ať už samotného tumoru nebo sentinelové uzliny.
* Obecně je v Česku používána radioterapie méně než v ostatních vyspělých zemích. Platí to i pro pacientky s karcinomem prsu?
Myslím, že ne. V doporučeních je jednoznačně dáno, která pacientka a kdy má být ozářena a kdy je možné ozáření vynechat. Troufám si tvrdit, že se u nás tato doporučení v praxi dodržují.
* Jak moc se vám ztrácejí pacientky po léčbě z dispenzarizace?
Ne příliš, a většinou jde o nezodpovědnost té konkrétní ženy, nikoli selhání systému. Možná takových žen přibude, protože nyní již nemáme povinnost je aktivně zvát, a když nepřijdou, tak je znovu a znovu vyzývat. Dostanou termín návštěvy a je na nich, aby přišly.
* Je to tak v pořádku?
Já myslím, že ano, jsme tu od toho, abychom je provázeli a léčili, ne abychom za ně přebírali zodpovědnost. Ženy často bývají překvapeny, když zjistí, že vlastně budou sledovány už pořád. Vždy, když se pacientka ptá, jak dlouho ke mně bude chodit, říkám jí: Do smrti mé nebo vaší, a pokud umřu první já, tak vás převezme kolega. Tak to prostě je. Dokončení na str. B3 Najednou se ohlédnu…
Dokončení ze str. B1
* I řadu let po léčbě karcinomu prsu se může objevit lymfedém. Až dosud byla léčba této komplikace velmi svízelná. Nastal zde nějaký posun?
Pokud se lymfedém rozvine, je stále obtížné jej terapeuticky ovlivnit. Naštěstí ale těchto pacientek ubývá. Chirurgické techniky jsou mnohem citlivější, chirurgové se v axile pohybují obezřetněji, došlo ke zdokonalení radioterapeutických postupů. Přesto takové ženy máme, už jen proto, že průběh lymfatických cév je velmi individuální. I zde by měl být hlavní důraz na prevenci -ženy by měly pravidelně cvičit doporučené cviky a měřit si obvod paže na stále stejném místě. Měly by docházet pravidelně na lymfodrenáže a lymfomasáže.
* Přes všechno úsilí na karcinom prsu ročně umírá dva tisíce žen. Jak moc obtížné je pro ně zajistit kvalitní paliativní péči?
Pokud vezmeme paliativní péči v širším slova smyslu, tedy jako veškerou léčbu, která není poskytována s kurabilním záměrem, ta dostupná je. Běžně ozařujeme metastázy, ostatně i biologická léčba se podává ženám s generalizovaným onemocněním. Jestliže ale máme na mysli správnou symptomatickou léčbu terminálně nemocných, tam to bývá obtížné a u každé nemocné je zapotřebí vyvinout nemalé individuální úsilí, abychom pro ni zajistili péči, která alespoň trochu odpovídá jejím přáním a potřebám.
* V poslední době se hodně mluví o úloze bisfosfonátů u žen s generalizovaným karcinomem prsu. Kdy jsou tyto přípravky indikovány?
Tam, kde jsou potvrzené metastázy do skeletu, je to jasná indikace pro jejich podání.
* Věnujete se onkologii 43 let. Co bylo takovým zlomem, kdy jste viděla, že se ženám s karcinomem prsu začíná najednou dařit lépe?
Vlastně nějaké zlomy příliš nevnímám, změny k lepšímu přicházejí postupně. Pak se ale najednou ohlédnu a uvědomím si, že jsme někde jinde. Třeba si řeknu, že jsem už roky neviděla ženu s pancéřovým hrudníkem, že ani nemám fotografii tohoto stavu, a tak o něm musím medikům jen vyprávět.
* Teď mi to nedá se nezeptat. Co je to pancéřový hrudník?
Označoval se tak stav, kdy metastázy v kůži vytvořily jednolitou vrstvu, na pohmat skutečně tvrdou. Ženu to samozřejmě nesmírně omezovalo, mnohdy i při dýchání. Ale jak říkám, v praxi se už s tím takřka nesetkáváme.
Autor: Lucie Ondřichová
Zdroj: Medical Tribune Strana: 1