Začíná nová éra diagnostiky i terapie karcinomu prsu
21.02.2010
Karcinom prsu je v současnosti nejčastější malignitou žen v ČR i dalších rozvinutých zemích. Má mimořádný společenský dopad, pokud jde o morbiditu, mortalitu, ekonomické náklady na diagnostiku a léčbu. Nezbytným předpokladem pro volbu jeho správné léčby je moderní histopatologická diagnostika.
Ačkoli mluvíme o karcinomu prsu jako o jedné chorobě, jde ve skutečnosti o heterogenní skupinu nádorů s variabilním biologickým chováním, etiologií, patogenezí, prognózou i terapií. Tradičně jsou vyšetřovány parametry, které umožní zařazení nádoru v systému TNM klasifikace a slouží k volbě terapeutického postupu – patří sem zejména histologický typ nádoru (duktální, lobulární, jiné), stupeň diferenciace (grade), velikost nádoru, jeho vzdálenost od resekčních okrajů, stav postižení regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz.
V posledních letech se však neodmyslitelnou součástí komplexního histopatologického vyšetření stalo také hodnocení exprese hormonálních receptorů (ER, PR), proliferační aktivity (zpravidla pomocí kvantifikace exprese proliferačního markeru Ki-67) či exprese některých onkoproteinů (p53, HER-2/neu). Moderní histopatologická diagnostika se opírá o nové poznatky z oblasti genomiky a proteomiky. Výrazné rozšíření palety diagnostických metod si vyžádaly zejména nové možnosti léčby, které se v posledních letech nabízejí, zejména v oblasti biologické terapie zaměřené proti membránovému receptoru HER-2/neu (HER2).
Histologická klasifikace karcinomu prsu V tradiční histologické klasifikaci karcinomu prsu vycházející z morfologického vzhledu nádoru jsou karcinomy děleny na duktální, lobulární a ostatní (kam patří např. karcinomy papilární, mucinózní, medulární, metaplastické aj.). Tato klasifikace se však v posledních letech ukazuje být nedostatečnou. Překvapivě malé rozdíly jsou např. v biologickém chování duktálních a lobulárních karcinomů, přestože jejich morfologický vzhled je velmi odlišný. Významným fenoménem u lobulárních karcinomů je ztráta exprese E-cadherinu zodpovědná za ztrátu kohezivity nádorových buněk, vedoucí k jejich volnému růstu s infiltrativním šířením do okolní tkáně, k relativně častějšímu metastazování do některých neobvyklých lokalizací, např. do mening, gastrointestinálního traktu apod. Pokud jde o prognózu a způsob léčby, nejsou však rozdíly nijak zásadní.
Rozlišení lobulárních a duktálních neoplazií má naopak zcela zásadní význam u lézí výlučně in situ rostoucích. Zatímco duktální karcinom in situ (DCIS) je považován za skutečnou malignitu s tendencí k progresi do invazivního duktálního karcinomu, závislou na stupni diferenciace a s nutností kompletního odstranění s dostatečně širokým lemem nepostižené tkáně a s případným ozářením operačního pole v případě, kdy odstranění nemohlo být kompletní, lobulární karcinom in situ (LCIS) je dnes chápán jako tzv. indikátorová léze – ukazatel zvýšeného rizika vzniku invazivního karcinomu kdekoli v prsu, bez ohledu na to, zda bylo ložisko LCIS odstraněno částečně či úplně.
Daleko důležitější pro prognózu onemocnění a volbu adekvátní léčby – samozřejmě vedle tradičních prediktivních/prognostických faktorů (velikost nádoru, postižení uzlin apod.) – se tak zdá být molekulární profil nádorových buněk a exprese některých specifických proteinů.
Velké naděje byly vkládány do studia genové exprese v nádorových buňkách metodou genových čipů. Při těchto vyšetřeních jsou sledovány rozdíly v expresi celkem několika tisíc genů v nádorových buňkách a v normální prsní žláze. Pomocí matematicko-statistických metod (tzv. dataminingu) jsou pak nalezeny ty geny, jejichž zvýšená, či naopak snížená exprese nejlépe koreluje s biologickým chováním nádoru (metastazování, recidiva, úmrtí na nádor), a lze tedy předpokládat, že dané geny mají prognostický význam. Celá řada prací přinesla velmi nadějné výsledky a byly identifikovány skupiny genů s velmi silnou prognostickou i prediktivní hodnotou. Překvapením však bylo, že při srovnání jednotlivých studií se ukázalo, že v různých kohortách nádorů byly nalezeny naprosto rozdílné skupiny genů, které se navzájem takřka vůbec nepřekrývaly. Vysvětlením může být jak silný vliv informačního šumu při hledání relevantních genů, tak rozdílné složení kohort pacientů v různých populacích. Uplatnění těchto vysoce sofistikovaných technologií nelze proto v rutinní diagnostice zatím předpokládat.
Studium genového či proteinového expresního profilu nádorů však mělo svůj smysl, neboť ukázalo, že karcinomy prsu lze na základě těchto profilů poměrně spolehlivě rozdělit do dvou principiálně odlišných skupin – na karcinomy s luminální a s bazální diferenciací, lišící se zcela zásadním způsobem v závislosti na regulaci steroidními hormony. V rámci obou základních skupin bylo dále možné na základě expresního profilu identifikovat menší podskupiny, které velmi pravděpodobně vznikají odlišnými genetickými změnami, což může mít v konečném důsledku zásadní význam pro volbu adekvátní terapie.
V současnosti jsou rozeznávány čtyři základní skupiny – karcinomy s luminální diferenciací A (ER/PR+, HER2-) tvořící největší skupinu, s luminální diferenciací B (ER/PR+, HER2+), což je relativně malá podskupina, nádory HER-2/neu pozitivní (ER/PR-, HER2+) a vzácné, avšak velmi agresivní nádory tzv. triple negativní (ER/PR-, HER2-).
Karcinomy s luminální diferenciací A a B se poměrně značně liší i v dalších klinicko-patologických parametrech. Zatímco luminální A karcinomy (patří mezi ně mj. velká většina lobulárních invazivních karcinomů) vykazují expresi hormonálních receptorů, nízkou proliferační aktivitu, dobrou diferenciaci, tj. nízký grade (1 nebo 2) a procento jejich recidivy je nízké, vzácnější luminální B karcinomy proliferují výrazně více, jsou hůře diferencované, vedle exprese hormonálních receptorů exprimují také HER2 a častěji recidivují. Rozdílné molekulární mechanismy vedoucí ke vzniku nádorů v jednotlivých skupinách jsou také příčinou toho, že spontánní progrese karcinomů z low-grade (typicky luminální A) do high-grade karcinomů (hormonálně independentních, jako např. triple negativních, či HER2 pozitivních) je relativně vzácná. Přestože se tyto nejnovější poznatky ještě nepromítly do současné klasifikace nádorů prsu WHO, lze očekávat, že zařazení každého nově diagnostikovaného nádoru do jedné z výše zmíněných skupin se stane velmi brzy součástí standardního diagnostického postupu.
Hodnocení exprese HER-2/neu, jeho provádění a význam Po dlouhou dobu bylo v diagnostice karcinomu prsu zavedeno jako standard hodnocení receptorů pro ženské pohlavní hormony – estrogen a progesteron. Vedle již historicky prokazované exprese hormonálních receptorů (estrogenových a progesteronových), které mají nejen význam prognostický, ale také predikují odpověď na antihormonální terapii, se v posledních letech stalo nedílnou součástí rutinního histopatologického vyšetření každého nově diagnostikovaného karcinomu prsu také vyšetření proteinu HER2. Ten patří mezi membránové receptory ze skupiny HER receptorů (human epidermal growth factor receptor). Jde o transmembránový receptor o molekulové hmotnosti 185 kd, jehož intracelulární doména vykazuje tyrosinkinázovou aktivitu a ovlivňuje celou řadu dějů, zejména buněčný růst. HER2 je za normálních okolností přítomen v každé epiteliální buňce prsní žlázy v počtu asi 20 tisíc kopií. U karcinomů vykazujících jeho zvýšenou expresi jsou v jedné nádorové buňce přítomny až dva miliony kopií receptoru. V naprosté většině případů jde o důsledek amplifikace genu na 17. chromosomu, podstatně méně často pak o důsledek polysomie chromosomu 17 (tzv. pseudoamplifikace genu).
Důsledkem zmnožení receptoru na membráně nádorových buněk je zvýšená proliferační aktivita tumoru, jeho agresivní chování a statisticky významně kratší celkové přežití (do progrese i celkové přežití), bez ohledu na postižení uzlin. Exprese HER2 koreluje s některými dalšími prognostickými faktory – velikostí nádoru, vysokým proliferačním indexem a nízkým stupněm diferenciace nádoru.
Dokončení na str. C3 Dokončení ze str. C2
Pozitivita HER2 je prediktorem odpovědi na léčbu humanizovanou monoklonální protilátkou proti tomuto receptoru – trastuzumabem (HerceptinTM) – či nověji malomolekulárním blokátorem tyrosinkinázové aktivity receptoru – lapatinibem (TyverbTM). Pro zahájení terapie těmito léky se proto vyžaduje potvrzení overexprese/amplifikace HER2 v nádorových buňkách. Lze ji prokázat v zásadě dvěma principiálně odlišnými metodami – buď na úrovni detekce proteinu pomocí imunohistochemie (IHC), nebo na úrovni kopií genu metodou in situ hybridizace (fluorescenční in situ hybridizace – FISH, chromogenní in situ hybridizace – CISH, in situ hybridizace s impregnací stříbrem – SISH). Oba zmíněné typy metod mají své výhody i svá úskalí.
IHC je poměrně jednoduchá a levná, snadno proveditelná i na menších pracovištích; jde o metodu časově nenáročnou, na druhé straně však hrozí poměrně významné riziko falešně negativních i falešně pozitivních výsledků.
Metodika in situ hybridizace je složitější, podstatně časově náročnější, vyžaduje nákladnější vybavení. Test je rovněž několikanásobně dražší a přípravky pro vyšetření pomocí FISH mají velmi omezenou životnost. Na druhou stranu prakticky neexistují falešně pozitivní ani falešně negativní výsledky tohoto vyšetření.
Novinkou v oblasti hodnocení amplifikace HER2 je připuštění existence „šedé zóny pozitivity“ nejen v imunohistochemické detekci proteinu, kde je tato skutečnost již dlouhou dobu známa a je vyřešeno, jak u těchto případů postupovat, ale rovněž u detekce FISH, a to u nádorů, kde je počet kopií genu v poměru k počtu centromerických signálů v rozmezí 1,8 až 2,2 kopií. V asi 3 % všech hodnocených karcinomů prsu se jedná o nádory s heterogenní amplifikací/expresí HER2. V případě, kdy je vyšetřována jehlová biopsie a je nalezena hraniční amplifikace HER2, je vhodné vyšetření zopakovat z definitivně odstraněného nádoru, aby byl eliminován efekt výběrového samplingu nádoru – u takřka 25 % takto opakovaně vyšetřených případů lze v definitivním materiálu potvrdit amplifikaci, u 35 % je naopak amplifikace vyloučena. Dojde tak k významnému zúžení této šedé zóny.
Aby byly identifikovány pacientky, jež budou mít co možná nejvyšší pravděpodobnost efektu léčby, byl navržen standardní postup Americké společnosti klinické onkologie a Společnosti amerických patologů, který byl v poněkud modifikované a zkrácené podobě přijat i v České republice (materiál je zveřejněn na www.patologie.info v sekci Standardy, postupy, doporučení). Exprese HER2 by měla být standardně vyšetřována u každého nově diagnostikovaného invazivního karcinomu prsu.
Jiné metody, jako např. kvantitativní RT-PCR, se zatím k rutinnímu testování exprese HER2 u karcinomu prsu nedoporučují z důvodu nemožnosti odlišení podílu mRNA extrahované z nádorových versus nenádorových buněk a také nemožnosti rozlišení in situ a invazivní komponenty nádoru; přesto jsou výsledky studií, které na toto téma proběhly či probíhají, velmi slibné a nelze vyloučit, že v budoucnosti se dočkáme plné automatizace stanovení exprese HER2 přinejmenším ve většině vyšetřovaných nádorů. Při vyšetřování HER2 se objevuje několik úskalí, jež mohou vést k falešně pozitivním i falešně negativním výsledkům. Obojí jsou stejně nebezpečné – u falešně pozitivních budou vynaloženy značné finanční prostředky na léčbu, která bude velmi pravděpodobně neúčinná a pacientka bude zbytečně vystavena nežádoucím účinkům chybně indikované léčby; u falešně negativních výsledků naopak nebude pacientce nabídnuta veškerá dostupná terapie, jež by mohla s poměrně vysokou pravděpodobností zvýšit její šance na přežití či úplné uzdravení.
Zastoupení HER2+ karcinomů v populaci Procento případů vykazujících pozitivitu HER2 je velice rozdílné v jednotlivých populacích. Jak již bylo výše řečeno, zastoupení HER2+ karcinomů závisí mimo jiné na spektru různých morfologických subtypů nádorů zastoupených v populaci; rozdíly mohou být dány také geneticky. Dle literárních údajů je vyšší zastoupení HER2+ nádorů např. v arabských zemích (až 31 %) či v Koreji (až 47,5 %!). Také porovnání několika amerických studií přináší velmi zajímavé výsledky. Přestože se neliší celkové zastoupení HER2+ mezi bělošskou a afroamerickou (černošskou) populací, je zjevné, že existují podstatné rozdíly mezi zastoupením jednotlivých subtypů mamárních karcinomů mezi etnickými skupinami. U černošek je signifikantně vyšší zastoupení triple negativních karcinomů, které jsou prognosticky nepříznivé, zpravidla jsou diagnostikovány v pokročilejším stupni a nereagují na antihormonální ani biologickou terapii. Naopak je u nich podstatně nižší zastoupení luminálních karcinomů ze skupiny A (hormonálně dependentních, HER2 negativních, zpravidla dobře či středně diferencovaných). Jejich vznik se dává do souvislosti zejména s širokým využíváním hormonální substituční terapie v minulosti.
V populaci, kde je většina nádorů zachycena v rámci mamografického screeningu, je zastoupení HER2+ karcinomů poměrně nízké, což platí mj. i pro středoevropské státy, kde je zastoupení HER2+ nádorů v neselektovaných sestavách podstatně nižší, než se udávalo v minulosti (Švýcarsko 17 %, Polsko 13,5 %, Česká republika 14,2 %, Slovensko 14,3 %).
Vysvětlením pro takto nízké zastoupení nádorů s overexpresí HER2 by mohl být zejména fakt, že v souvislosti s historicky poměrně nedávným zavedením mamárního screeningu došlo u nás v posledních letech k nárůstu záchytu časných karcinomů, zpravidla pomalu rostoucích dobře diferencovaných luminálních A subtypů. Jejich vysoké zastoupení může vést k relativně nižšímu procentu exprese HER2 v celé kohortě.
Nové podskupiny karcinomu prsu Zvláštní, zcela nově definovanou skupinu karcinomů prsu tvoří již několikrát zmiňované triple negativní (ER-, PR-, HER2-) nádory. Jedná se o kategorii, která velmi pravděpodobně zahrnuje dvě rozdílné podskupiny – tzv. bazaloidní (basal-like) karcinomy a karcinomy „podobné normální žláze“ (normal breast-like).
Klinické zkušenosti ukazují, že jde o nádory agresivní, se špatnou prognózou. Díky své vysoké proliferační aktivitě, a tedy rychlému růstu, reprezentují relativně velkou část tzv. intervalových karcinomů, tj. karcinomů, které se objeví mezi dvěma pravidelnými kontrolami v rámci mamografického screeningu. Klasická antihormonální léčba je u nich neúčinná stejně jako terapie trastuzumabem. Naopak je však u těchto nádorů přítomna poměrně často overexprese EGFR, což vyvolává úvahy o potenciálně možném využití anti-EGFR terapie (cetuximab, panitumumab). Postupem volby je u těchto nádorů zatím chemoterapie, na kterou naopak reagují lépe než karcinomy luminální. Zastoupení těchto nádorů v populaci se v různých studiích pohybuje mezi 12 a 26 procenty. V černošské populaci však může dosahovat až 31,6 procenta. Bazaloidní karcinomy se podstatně častěji vyskytují u mladších žen a vykazují zárodečné mutace v genech BRCA1/2; signifikantně častěji jsou spojeny s přítomností metastatického postižení uzlin.
Svítá na nové časy Stojíme na začátku nové éry diagnostiky a terapie karcinomu prsu, v níž bude v daleko větší míře než doposud hrát roli molekulární diagnostika. Patolog tak musí stále aktivněji vystupovat v roli plnohodnotného partnera klinika – ať již mamologa či onkologa – a bude se přímo podílet na volbě nejvhodnější personalizované terapie. Jak však ukazují výsledky dosavadních studií, morfologická klasifikace bude i nadále zůstávat základním kamenem stanovení správné diagnózy a volby způsobu léčby.
Nepochybné je, že zatímco základní rutinní diagnostika bude nadále probíhat na všech pracovištích patologie, některé nákladné molekulárně-diagnostické metody bude vhodné provádět na vybraných specializovaných pracovištích, která splní náročná metodická kritéria a budou zapojena do systému hodnocení kvality, jenž zajistí trvale vysokou úroveň prováděných vyšetření.
Autor: Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph. D.
Zdroj: Medical Tribune Strana: 18
Rubrika: Sešit C