Záchyt onemocnění prsu – význam mamografického screeningu
12.01.2009
Zhoubné nádory prsu jsou nejčastější smrtící nádory u žen v Česku.
Přestože je mama dobře viditelná a přístupná vyšetření, jsou klinické známky nádoru prsu projevem pokročilého onemocnění. Proto se stále hledají metody jak včas diagnostikovat nádor prsu, dokud je nález minimální a léčení není ani pro ženu, ani pro zdravotnický systém náročné. Takovou metodou je mamografie.
V České republice se o možnostech včasného záchytu nádorů prsu začalo diskutovat již začátkem 90. let, kdy k nám dorazily nové medicínské informace, nové přístroje a téma bylo odtabuizováno. V roce 1995 došlo k celospolečenskému přijetí této problematiky, k otevření tématu přispěly mj. i akce projektu HOPE, který edukoval ženy k samovyšetření. Zvýšený zájem žen o zdraví vedl k požadavkům na rentgenovou diagnostiku a začal tzv. divoký screening – bez pravidel, bez záruky kvality, bez vyhodnocení. Proto vznikla roku 1997 pracovní skupina, posléze komise ministerstva zdravotnictví pro screening nádorů prsu. Ve stejném roce také byla screeningová mamografie zahrnuta do české legislativy. V roce 2002 byly splněny podmínky pro spuštění projektu screeningové mamografie.
Roku 2005 byl vytvořen doporučený postup pro praktické lékaře (Centrum doporučených postupů SVL ČLS JEP, za podpory Nadačního fondu Praktik), v roce 2006 byla vytvořena verze pro zdravotní sestry v primární péči. Oba doporučené postupy byly odprezentovány po celé ČR.
Vyhodnocení efektivity implementace
Vyhodnocení efektivity implementace proběhlo na konferenci SVL ČLS JEP v Karlových Varech v roce 2006. Účastníci odpovídali na tyto otázky: • Poskytl Vám DP „Včasný záchyt a management onemocnění prsu“ nové informace?
• Ovlivnil doporučený postup Váš přístup k prevencím u žen ve Vaší ordinaci?
• Znal/a jste morbiditu na karcinom prsu ve Vašem regionu před vznikem DP?
• Využíváte rozhovor se ženami
o onemocnění prsu ve své ordinaci? • Využíváte ve své ordinaci podporu sestry pro compliance žen se screeningem?
Vyhodnocení, které můžete vidět v grafu na této straně, potvrdilo význam této implementace do praxe. Zajímavé je, že lékaři-muži by rádi více hovořili se svými pacientkami o této problematice než lékařky-ženy, ale přivítali by i větší edukační podporu ze strany zdravotní sestry.
Čeho se naše pacientky bojí?
Velké obavy vzbuzuje v pacientkách mastodynie. Ženy se bojí bolesti, vnímají ji jako nejzávažnější projev onemocnění. Bolesti prsů bývají častou stížností žen. Klíčovým momentem je vyšetření a uklidnění ženy, že se nejedná o karcinom. Tento fakt je sám o sobě úspěšný ve většině případů. Trvalá a lokalizovaná
bolest prsu jako jediný příznak karcinomu prsu se vyskytuje vzácně, přibližně u 5–8 % všech karcinomů.
Karcinom prsu
Karcinom prsu je nejčastější malignita českých žen. Klinické projevy jsou ale patrné většinou až v pozdních stadiích. Rizikové faktory jsou: • Ženské pohlaví. Ale i muži mohou onemocnět karcinomem prsu. • Věk – nejvyšší incidence kolem 65. roku věku, v rodinách s familiárním výskytem už kolem 30. roku věku.
• BRCA antigeny spojené s výskytem ca prsu, žaludku, střev, prostaty, plic v rodině.
• Nádor druhostranného prsu.
• Vysoký počet ovulačních cyklů
během života ženy.
• Obezita (metabolizace androstendionu na estron v tukové tkáni). • Klinický nález. Jakýkoli klinický nález většinou znamená pozdní diagnózu!
Celkové příznaky bývají nespecifické: únavnost, subdeprese, bolesti krční a hrudní páteře, subfebrilie, flebotrombózy.
Lokální příznaky: deformita bradavky, vpáčení bradavky, krvácení a/nebo sekrece z mlékovodů, změna barvy, teploty a vtahování kůže, hmatná rezistence v prsu a/nebo axile.
Metody vyšetření prsů
Klinické vyšetření a samovyšetření: Vyšetřující si nejdříve všímá jakékoli změny ve tvaru nebo velikosti prsů nebo bradavek a pak jemně prsy prohmatá, kvadrant po kvadrantu, dvorec stejně jako oblast axily. Je to dobrá příležitost, kdy se žena může naučit jak si sama prsy vyšetřovat. Zachytí ale nádory v řádu centimetrů, což jsou pozdní stadia. Mamografie: Rentgenové vyšetření prsů – používá se buď k nalezení zhoubného nádoru prsu u žen, které již mají příznaky nemoci, nebo k vyhledání zhoubného nádoru prsu u žen, které dosud neměly žádné problémy. Pro uklidnění žen, jež se obávají ozáření, je dobré uvést, že pokud je žena se zhoubným nádorem prsu léčena ozařováním, dostane několik tisíc jednotek záření. PoVčasný kud žena začne s pravidelným vyšetřováním pomocí mamografie ve svých 40 letech a pokračuje až do věku 90 let, dostane pouhých 10 jednotek záření. Mamografie samotná může pouze vyslovit podezření na zhoubný nádor prsu. Diagnózu s konečnou platností potvrdí až histologické vyšetření.
Ultrazvuk: Využívá se hlavně k vyšetření prsou mladých žen, které nelze dobře vyšetřit mamografií. Je ideální metodou na rozlišení cyst. Magnetická rezonance: Využívá se u mladých žen (20–30 let), u kterých má vyšetření pomocí mamografie malou výpovědní hodnotu. Podobně jako ultrazvuk nezatěžuje ženu rentgenovým zářením. Nevýhodou je delší doba vyšetření a cena.
Program včasného záchytu nádorů prsu – mamografický screening
Screeningem nádorů prsu se rozumí organizované, kontinuální a vyhodnocované úsilí o časný záchyt zhoubných nádorů prsu prováděním preventivních vyšetření prsů u populace žen, které nepociťují žádné přímé známky přítomnosti nádorového onemocnění prsu.
Záměrem screeningu je zaručit ženám v České republice kvalifikovaná preventivní (screeningová) vyšetření prsu na pracovištích naplňujících kritéria moderní specializované a integrované mamární diagnostiky. Cílem screeningu je zvýšení časnosti záchytu zhoubných nádorů prsů a přednádorových stavů a zvýšení podílu časných stadií rakoviny prsu na úkor stadií pokročilých, což povede ke snížení úmrtnosti na toto onemocnění.
Principy screeningového programu: • Screeningový program je určen bezpříznakovým ženám ve věku od 45 do 69 let.
• Provádí se ve dvouletých intervalech a je hrazen ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění.
• Ve věku od 40 do 45 let a nad 69 let a/nebo v jednoročních intervalech mezi screeningovými mamografiemi si žena, která chce být vyšetřena „navíc“, hradí screeningové vyšetření sama.
• Ve věku pod 40 let si preventivní vyšetření prsů žena také hradí sama a mělo by jí být provedeno pouze preventivní ultrazvukové vyšetření prsů, nikoli mamografie.
• Ke screeningovému vyšetření odesílá gynekolog a praktický lékař, pokud zjistí, že žena na tomto vyšetření v posledních 2 letech nebyla. • Screeningové mamografické vyšetření pro odesílajícího lékaře není zahrnuto do indukované regulovatelné péče.
• Žena je odeslána na akreditované
screeningové pracoviště.
Akreditace těchto center probíhá na základě kontroly, zda jsou splněna náročná kritéria technická (kontroluje Česká radiologická společnost ČLS JEP a Státní ústav pro jadernou bezpečnost) a personální, která jsou stanovena zákonem. Součástí sledovaných kritérií je dále i zabezpečení následné diagnostiky a terapie, doba do stanovení diagnózy a délka objednacích termínů. Akreditace se uděluje na omezené časové období (poprvé na 1 rok, pak reakreditace na 2 roky), před ukončením tohoto období probíhají přísné kontroly. Proto není síť akreditovaných center stálá, některá již vypadla pro nesplnění sledovaných kritérií. Seznam center, která jsou aktuálně akreditovaná, najdete mj. na internetových stránkách České radiologické společnosti ČLS JEP (www.crs.cz), na stránkách Masarykova onkologického ústavu (www.mou.cz) a ve zdravotnickém tisku.
Pouze tato akreditovaná centra mají se zdravotními pojišťovnami nasmlouvaný kód výkonu screeningové mammografie. Tento kód není praktickým lékařům započítáván do indukované regulovatelné péče. Je to další pojistka programu, že ženy budou vyšetřovány na kvalitních pracovištích.
Pilotní projekt VZP
V současné době vyhodnocuje Všeobecná zdravotní pojišťovna pilotní projekt „Cílené zvaní žen k mamografickému vyšetření“. VZP poslala informační dopis ženám mezi 45. a 69. rokem věku, u kterých neměla hlášen a proplacen kód screeningové mamografie. Pokud se lékař a/nebo tato žena domnívají, že vyšetření provedeno bylo a obeslání bylo zbytečné, pak mohly dopisu VZP předcházet tyto skutečnosti: • Žena změnila bydliště a/nebo
zdravotní pojišťovnu.
• Žena nebyla vyšetřena na akreditovaném pracovišti.
• Žena neměla na žádance uvedenou správnou screeningovou diagnózu Z12.3.
Hlavním cílem tohoto pilotního projektu je zodpovědět otázku, zda se cíleným zvaním zvýší účast žen ve screeningu.
Kompetence praktického lékaře
Co zůstává a zůstane v kompetenci všeobecného praktického lékaře bez ohledu na výsledky? Péče o ženský prs je i nadále součástí komplexní péče o zdraví žen, je také v zákonných normách. Praktický lékař a jeho sestra by měli umět vysvětlit ženám výhody účasti ve screeningu, včetně využití akreditovaných pracovišť. Praktický lékař by měl umět vyšetřit prsy žen a včas rozpoznat potřebu diagnostických vyšetření. Praktický lékař se i nadále musí dotazovat ženy na to, zda byla vyšetřena ve screeningu, případně vypsat doporučení na toto vyšetření s diagnózou Z 12.3 a odeslat na akreditované pracoviště.
Závěr
Onemocnění prsu, především nádory, jsou na základě klinického vyšetření diagnostikovatelná většinou až v pozdních stadiích. Proto má velký význam zahájení organizovaného, monitorovaného a vyhodnocovaného programu „Včasný záchyt onemocnění prsu – screeningová mamografie“. Úkolem screeningu je zvýšit podíl včasně diagnostikovaných nádorů a tím snížit mortalitu na nádory prsu. Úkolem praktiků a jejich sester je podílet se na zajištění maximální účasti cílové skupiny žen v ČR na preventivním mamografickém vyšetřování bezpříznakových žen. *
* Tabulka – Posun zachycených nádorů prsu do časnějších stadií.
Sumarizace 2003 2004 2005 2006 celkem
Počet vyšetřených žen 210 268 265 470 317 338 340 624 1 133 700
Počet zachycených karcinomů 1050 1274 1440 1535 5299
Detekční rate (na 1000 žen) 5 4,7 4,54 4,51 4,65
Stadium Tis 79 100 100 129 408
Stadium T1 650 768 955 966 3339
Stadium T2 169 209 211 193 782
Stadium T3 13 13 16 13 55
Stadium T4 5 10 6 7 28
Stadium modifikované léčbou 25 36 47 48 156
(Zdroj: IBA Brno)
Autor: MUDr. Zuzana Miškovská, Ph. D., Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
Zdroj: Zdravotnické noviny Strana: 20
Rubrika: Téma